Formularz zgłoszeniowy do Szkoły Rodzenia

Zgłaszam uczestnictwo w Uniwersyteckiej Szkole Rodzenia w USK w Białymstoku oraz zaświadczam, że zapoznałam się z Regulaminem Uniwersyteckiej Szkoły Rodzenia przy Klinice Perinatologii i Położnictwa ze Szkołą Rodzenia w USK w Białymstoku(link tutaj) i akceptuję warunki w nim zawarte.*

Wyrażam zgodę na kontakt i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu przez Uniwersytecki Szpital Klinicznym w Białymstoku, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 24 A, 15-276 Białystoku, NIP 542-25-34-985, REGON 000288610, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Przyjmuje do wiadomości, iż w każdym czasie zgoda może zostać przeze mnie wycofana.*

Wymagane załączniki:

Skan pierwszej strony Karty Przebiegu Ciąży (maksimum 5MB)

Skan zaświadczenia od lekarza prowadzącego ciążę o braku przeciwwskazań do uczestnictwa w zajęciach Szkoły Rodzenia (maksimum 5MB)

Δ