Formularz zgłoszeniowy do Szkoły Rodzenia – Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

1. Imię i nazwisko

2. Data urodzenia
Dzień

Miesiąc

Rok

3. Adres e-mail

4. Numer telefonu
+48

5. W którym tygodniu ciąży jest Pani obecnie?

6. Przewidywany termin porodu

7. Czy chce Pani uczestniczyć w zajęciach razem z partnerem?

Imię i Nazwisko osoby towarzyszącej

Zgłaszam uczestnictwo w Uniwersyteckiej Szkole Rodzenia w USK w Białymstoku oraz zaświadczam, że zapoznałam się z Regulaminem Uniwersyteckiej Szkoły Rodzenia przy Klinice Perinatologii i Położnictwa ze Szkołą Rodzenia w USK w Białymstoku(link tutaj) i akceptuję warunki w nim zawarte.*

Wyrażam zgodę na kontakt i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu przez Uniwersytecki Szpital Klinicznym w Białymstoku, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 24 A, 15-276 Białystoku, NIP 542-25-34-985, REGON 000288610, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Przyjmuje do wiadomości, iż w każdym czasie zgoda może zostać przeze mnie wycofana.*

Wymagane załączniki:

Skan pierwszej strony Karty Przebiegu Ciąży (maksimum 5MB)

Skan zaświadczenia od lekarza prowadzącego ciążę o braku przeciwwskazań do uczestnictwa w zajęciach Szkoły Rodzenia (maksimum 5MB)

Cookie	Duration	Description
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.