Pracownia Tomografii Komputerowej (TK)

Wielorzędowa Tomografia Komputerowa - multislice tomography - MSCT)

Metoda tomografii komputerowej została wprowadzona do praktyki klinicznej na początku lat 70. Twórcy tej techniki diagnostycznej Godfrey Hounsfield i Allan McLeod Cormack zostali uhonorowani za to odkrycie Nagrodą Nobla w 1979 r. Od tego czasu trwa stałe doskonalenie metodyki badania dokonujące się dzięki unowocześnianiu samych tomografów komputerowych, jak też dzięki rozwojowi technik prezentacji obrazów.

 Zasadą działania tomografu komputerowego polega na umieszczeniu pacjenta w aparacie (tzw. okolu, ang. gantry), wewnątrz którego ruchem okrężnym porusza się lampa rentgenowska wykonując obrót w zakresie 360o. Dzięki temu w badaniach TK możliwe jest uzyskiwanie obrazów poprzecznych (osiowych) badanych obiektów. Obrazy kolejnych warstw (skany) uzyskuje się przesuwając obiekt badany do wnętrza aparatu.  W pierwszych tomografach komputerowych każdy skan wykonywany był oddzielnie, we współczesnych tomografach spiralnych wykonuje się tzw. skan spiralny, polegający na tym, iż lampa wiruje ruchem ciągłym i jednocześnie stół z pacjentem ruchem ciągłym wjeżdża do aparatu. Dzięki takiej metodzie uzyskuje się dane objętościowe (w 3 płaszczyznach).

W tomografii wielorzędowej (multislice tomography - MSCT) podczas jednego obrotu lampy uzyskuje się wiele skanów równocześnie, dzięki zastosowaniu wielu rzędów detektorów. Obecnie stosowane są tomografy 2, 4, 8, 16, 32 i 64 rzędowe. Zastosowanie wielu rzędów detektorów pozwala znacząco skrócić czas badania, natomiast uzyskane dane cechują się wysoką rozdzielczością przestrzenną, a więc zdolnością do rozróżniania bardzo drobnych szczegółów. W nowoczesnych tomografach wielorzędowych możliwe jest uzyskanie warstw o grubości 0,4 mm. Skrócenie czasu badania umożliwia natomiast kilkukrotne skanowanie badanego obszaru w bardzo krótkich odstępach czasowych. Pozwala to na dokonywanie badań dynamicznych np. wątroby gdzie bardzo istotne jest uwidocznienie kolejnych faz napływu środka kontrastowego przez różne układy naczyniowe – oddzielnie fazy tętniczej i wrotnej.

 Jakkolwiek w badaniach TK podstawą nadal jest analiza warstw poprzecznych, obecnie zastosowanie znajdują różne rodzaje prezentacji obrazowych ułatwiających rozpoznanie. Do tych aplikacji graficznych należą:

• rekonstrukcje wielopłaszczyznowe (multiplanar reconstrucion - MPR) – w dowolnie wybranej płaszczyźnie anatomicznej (Ryc.)
• rekonstrukcje krzywoliniowe (curved planar - CPR) – wzdłuż krzywych, np. wzdłuż przebiegu naczyń, krzywizn kręgosłupa (Ryc.)
• rekonstrukcje w projekcji maksymalnej intensywności (maximum intensity projection –MIP) – gdzie wyświetlane są jedynie punkty (piele) obrazowe o największej jasności, natomiast tło (pozostałe struktury) są czarne; rekonstrukcje te używane są do oceny naczyń (Ryc.)
• rekonstrukcje objętościowe kodowane kolorem (volume rendering - VR) – poszczególnym Pielom obrazu przypisywany jest określony kolor, zależnie od stopnia pochłaniania promieniowania rentgenowskiego
• rekonstrukcje powierzchniowe (shade surfach display – SSD), w których uzyskuje się cieniowane odwzorowanie powierzchni, używane np. w badaniu płuc (Ryc.)
• endoskopowe rekonstrukcje wirtualne (wirtualna bronchoskopia, kolonoskopia, angioskopia) – przedstawiające wnętrze badanych struktur, a więc obraz jaki uzyskuje się wprowadzając endoskop do światła np. jelita (Ryc.).

Uzyskane obrazy można dowolnie obracać na ekranie komputera, usuwać elementy przesłaniające ocenianą strukturę, zmieniać nawet natężenie, kolor i kierunek oświetlenia.

Badanie jelita cienkiego – enterokliza oraz jelita grubego – wirtualna kolonoskopia

W enteroklizie wypełnia się jelito cienkie płynem przez cewnik umieszczony (najczęściej endoskopowo) w dalszej części dwunastnicy. Następnie po podaniu środka cieniującego ocenia się grubość ściany jelita, jego wzmocnienie, ewentualne zwężenia, guzy, występowanie przetok, a także zmian poza światłem jelita (np. ropni). Według ostatnich doniesień z literatury światowej jest to obecnie metoda z wyboru m.in. w ocenie zmian zapalnych w chorobie Leśniowskiego - Crohna (Ryc.), a także guzów jelita cienkiego. Kolonoskopia wirtualna (Ryc.) jest metodą pozwalającą na uwidocznienie wnętrza jelita grubego. Po odpowiednim oczyszczeniu jelita grubego wypełnia się je powietrzem i wykonuje badanie TK, uzyskując obraz endoskopowy. W porównaniu z tradycyjną kolonoskopią ta technika jest szybsza, lepiej tolerowana przez pacjentów oraz nie wymaga sedacji - pacjenci mogą wrócić do normalnej aktywności tuż po zakończeniu badania. Ujemną stroną badania jest brak możliwości weryfikacji histologicznej wykrytych zmian patologicznych oraz bezpośredniej interwencji terapeutycznej (np. usunięcia polipa). Kolonoskopia wirtualna pozwala na wykrywanie polipów jelita grubego nawet o średnicy do 5 mm i staje się obecnie metodą przesiewową w wykrywaniu wczesnych postaci raka jelita grubego.

Bronchoskopia wirtualna

Obraz uzyskiwany w tym badaniu jest zbliżony do uzyskiwanego w klasycznej bronchoskopii optycznej. Badanie pozwala na uwidocznienie wnętrza drzewa oskrzelowego do 5.-7. rzędu rozgałęzień, podczas gdy bronchoskopia tradycyjna ogranicza się zazwyczaj do oskrzeli 3. rzędu. Do wykonania badania nie jest potrzebne przygotowanie i jego wykonanie jest możliwe praktycznie w każdym badaniu MSCT klatki piersiowej. Wirtualna bronchoskopia pozwala na ocenę guzów wewnątrzoskrzelowych, zwężeń dróg oddechowych oraz drożności stentów.

Obrazowanie naczyń – angiografia TK

Szczególnie istotne zastosowania wielorzędowa tomografia komputerowa znalazła w obrazowaniu naczyń. Angiografię tomografii komputerowej (angio-TK) wykonuje się po dożylnym podaniu jodowego środka cieniującego. Dobór odpowiedniego opóźnienia w akwizycji danych w zależności od badanego obszaru naczyniowego pozwala na uzyskanie obrazu w fazie tętniczej bądź żylnej. Zakres zastosowań badań angiografii TK jest bardzo szeroki i obejmuje praktycznie wszystkie naczynia: mózgowe, szyjne, naczynia kończyn, naczynia jamy brzusznej oraz klatki piersiowej. Angio-TK ma szczególnie istotne znaczenie w rozpoznawaniu tętniaków i innych malformacji naczyń wewnątrzczaszkowych, zwężeń tętnic szyjnych, trzewnych, nerkowych, a także w diagnostyce zmian miażdżycowych tętnic kończyn. Angiografia TK jest szczególnie przydatną metodą w planowaniu zabiegów operacyjnych poszerzania tętnic oraz wszczepiania protez wewnątrznaczyniowych (stentgraftów).

Przygotowanie do badań tomografii komputerowej

• Badanie wykonywane jest na czczo (co najmniej 5 godzin przed badaniem należy powstrzymać się od jedzenia).Jeśli badanie wykonywane jest w godzinach popołudniowych można zjeść śniadanie.Nie należy powstrzymywać się od picia płynów. Przed badaniem wskazane jest przyjęcie zwykłej, dziennej ilości płynów (1-2 litry). Można pić wodę niegazowaną, niesłodzone soki owocowe, lekką herbatę.W dniu badania należy zażyć stale przyjmowane leki. Na badanie należy zgłosić się pół godziny przed planowanym terminem. Należy zabrać ze sobą wyniki wcześniejszych badań obrazowych (zdjęcia rtg, USG, TK i MR oraz opisy badań) oraz dokumentację z przebiegu leczenia (karty informacyjne, wypisowe, wyniki badań).
• Przed badaniami TK jamy brzusznej i miednicy należy zabrać ze sobą 1,5 litra wody niegazowanej.

Przygotowanie do badania kolonoskopii wirtualnej TK

Przygotowanie do badania ma na celu całkowite usunięcie z jelita grubego mas kałowych, które przesłaniają błonę śluzową jelita. Na dwa dni przed zaplanowanym terminem należy pozostać na diecie płynnej. Można jeść wodniste zupy bez makaronu, galaretki owocowe, pić soki owocowe, herbatę i kawę z cukrem, wodę. Należy pamiętać o tym aby przyjmować minimum 3 litry płynów dziennie. Wskazane jest unikanie mleka i jego przetworów. Dzień przed badaniem nie wolno nic jeść. Należy pić jedynie wodę niegazowaną. Na dzień przed badaniem po godzinie 12.00 należy przyjąć preparat Fortrans (dostępny w aptece na receptę), łącznie 4 torebki każda rozpuszczona w litrze przegotowanej wody. Ze względu na biegunkę występującą w czasie przyjmowania preparatu Fortrans ("oczyszczenie jelita") wskazane jest, aby w tym czasie przebywać w domu. Dzień przed badaniem, po zjedzeniu śniadania, ok. godziny 13 rozpocząć picie preparatu "Fortrans". Preparat przygotować zgodnie z instrukcją znajdującą się w opakowaniu (każda saszetka rozpuszczona w 1 litrze płynu - wody mineralnej, niegazowanej lub chłodnej przegotowanej). Dla poprawy smaku można pić płyn chłodzony w lodówce lub dodać do niego sok np. grejpfrutowy lub cytrynowy. Płyn należy pić z szybkością 1 litra na godzinę. O godzinie 18 tego samego dnia należy wykonać Enemę (wlewka doodbytnicza dostępna w aptece bez recepty). W dniu badania należy pozostać na czczo. Dwie godziny  przez badaniem należy ponownie wykonać Enemę. Jeśli badanie wykonywane jest po południu, to do jego czasu również należy powstrzymać się od jedzenia. Można pić jedynie wodę niegazowaną.

Jeśli bierzesz leki nasercowe, możesz je przyjąć jak zwykle rano popijając je małą ilością niegazowanej wody.

Jeśli jesteś chory na cukrzycę, skonsultuj przygotowanie do badania z lekarzem.

Badanie MSCT serca i naczyń wieńcowych (kardio-TK)

Badanie kardio-TK składa się z 3 części: oceny tzw. Calcium Score, angiografii naczyń wieńcowych oraz oceny funkcjonalnej mięśnia sercowego. Podstawą oceny są rekonstrukcje obrazowe wielopłaszczyznowe (MPR), krzywoliniowe (wzdłuż przebiegu naczynia – CPR) oraz rekonstrukcje trójwymiarowe (3D). Kardio-TK pozwala na ocenę anomalii ujść tętnic oraz anomalii naczyń wieńcowych, ocenę zwężeń  tętnic wieńcowych łącznie z określeniem wielkości i rodzaju blaszek miażdżycowych. Badanie kardio-TK stosowane jest także do oceny drożności stentów i pomostów aortalno-wieńcowych (bypassów). Badanie Calcium Score jest oceną stopnia uwapnienia naczyń wieńcowych, uważanego za jeden z niezależnych czynników wystąpienia objawów choroby wieńcowej. Badanie funkcji lewej komory pozwala na ocenę kurczliwości mięsnia sercowego i ocenę frakcji wyrzutowej. Obecnie nie ma jeszcze uzgodnionego ostatecznego stanowiska dotyczącego wskazań do badania serca za pomocą MSCT. Proponowane wskazania do wielorzędowej tomografii komputerowej serca obejmują:

• wykluczenie istotnego zwężenia tętnicy wieńcowej
• ocena wskaźnika uwapnienia
• nieprawidłowości ujść tętnic wieńcowych oraz mostków mięśniowych
• ocena zwężeń w pniu lewej tętnicy wieńcowej
• ocena drożności pomostów aortalno-wieńcowych
• obrazowanie anatomii serca ze szczególnym uwzględnieniem budowy lewego przedsionka i spływu żył płucnych
• obrazowanie guzów serca (metodą z wyboru jest nadal rezonans magnetyczny)
• diagnostyka bólu w klatce piersiowej - wykluczenie choroby wieńcowej, rozwarstwienia aorty i zatorowości płucnej

Porównanie MSCT naczyń wieńcowych i angiografii inwazyjnej

• Badanie nieinwazyjne (ocena samego calcium score nie wymaga podania kontrastu), natomiast wykonanie pełnego badania łącznie z angiografią naczyń wieńcowych wymaga podania kontrastu zawierającego jod. Badanie nieinwazyjne – bez powikłań, skanowanie całego serca jest wykonywane w ciągu kilkunastu sekund, pobyt chorego w pokoju badań trwa około 30 min, badanie nie wymaga hospitalizacji. Przestrzenne obrazowanie anomalii naczyń wieńcowych. Lepszy zarys i obrazowanie zwężenia ujść prawej i  lewej tętnicy wieńcowej a także pnia lewej t. wieńcowej. Możliwość uzyskania rzeczywistego obrazu 3D drzewa naczyń wieńcowych, co jest szczególnie przydatne przez planowanym zabiegiem kardiochirurgicznym. Badanie kardio-TK pozwala dokładnie uwidocznić depozyty wapnia i morfologię blaszki miażdżycowej, w tym także blaszek zlokalizowanych na zewnątrz naczynia (wówczas światło naczynia jest prawidłowe pomimo obecności zmian miażdżycowych), choć MSCT jest nadal mniej czułą techniką oceniającą blaszkę niż koronarografia konwencjonalna.
• Możliwość analizy w czasie jednego badania – naczyń wieńcowych, zastawek, jam serca, masy mięśniowej, morfologii blaszek. Przeciwwskazania do badania kardio-TK:
  • migotanie przedsionków utrwalone, liczne pobudzenia dodatkowe lub inne zaburzenia rytmu serca
  • niewydolność oddechowa, brak możliwości wstrzymania oddechu na ok. 30 sek.
  • nietolerancja jodowych środków kontrastowych
  • inne: ciąża, niewydolność krążenia, niewydolność nerek, wole nadczynne, szpiczak mnogi, nadczynność tarczycy
• Należy podkreślić iż pomimo zalet przedstawionych powyżej klasyczna koronarografia jest nadal badaniem referencyjnym.

 

Przygotowanie chorego do badania MSCT naczyń wieńcowych i serca

 

• W dniu badania i poprzedzającym  obowiązuje zakaz picia napojów zawierających kofeinę (kawa, napoje energizujace, mocna herbata). Nie należy przyjmować viagry i podobnych preparatów w dniu badania i dniu poprzedzającym badanie (te preparaty mogą być przeciwwskazane, jeśli zajdzie potrzeba zastosowania innych leków w czasie badania, wątpliwości  należy wyjaśnić z lekarzem prowadzącym i kierującym na badanie). W dniu badania należy pozostawać na czczo co najmniej 6 godzin przed jego wykonaniem. Można pić wodę. Jeżeli  chorujesz  na cukrzycę i przyjmujesz leki przeciwcukrzycowe, koniecznie należy poinformować o tym personel pracowni. Jeżeli  pojawiają się objawy  hipoglikemii, zawiadom natychmiast personel medyczny. Poinformuj swojego lekarza i personel pracowni jeżeli:
  • podejrzewasz lub wiesz że jesteś w  ciąży
  • stwierdzono kiedykolwiek reakcje uczuleniową/nadwrażliwość  na kontrast jodowy, leki
  • jesteś w trakcie radioterapii
  • masz powyżej 60 lat lub w wywiadzie choroby nerek (może być wskazane oznaczenie parametrów nerkowych przed zastosowaniem kontrastu
• W okresie poprzedzającym badanie należy przećwiczyć umiejętność zatrzymania oddechu na okres około 30-40 sek. (badanie wykonywanie jest na bezdechu). U mężczyzn z owłosieniem klatki piersiowej wskazane jest wygolenie klatki (w czasie badania będą przyklejone elektrody do monitorowania EKG, obecność owłosienia powoduje artefakty i zła jakość techniczna badania).

Przebieg badania

Na badanie proszę zgłosić się ze skierowaniem od lekarza i badaniami wykonanymi dotychczas (bardzo ważne jest EKG).

Pielęgniarka założy wenflon do żyły przez który będzie podawany kontrast. Badanie wykonywane jest w pozycji leżącej  na ruchomym stole. Na klatce piersiowej zostaną przyklejone elektrody do monitorowania EKG. Po wykonaniu wstępnego skanu serca zostanie podany do żyły jodowy środek kontrastowy, w tym czasie może wystąpić uczucie gorąca i jest to normalna reakcja.

Po wykonaniu całego badania, które łącznie trwa około 30 minut, personel medyczny pracowni powiadomi, że badanie zostało zakończone, wkłucie dożylne zostanie usunięte.

U chorych z bardzo szybką czynnością serca może być konieczne podanie leków z grupy beta-blokerów lub blokerów wapniowych, a czasem leków uspakajających. Proszę zabrać ze sobą informacje o wszystkich przyjmowanych lekach i schorzeniach współistniejacych (karty informacyjne, wyniki badań).

Po badaniu można wykonywać normalne zajęcia i spożywać posiłki.

 

MSCT naczyń wieńcowych jest procedurą niskiego ryzyka. Sporadycznie zdarzają się reakcje uczuleniowe na kontrast objawiające się swędzeniem i zaczerwieniem skóry, najczęściej ustępują samoistnie i nie wymagają podania leków.