Jak przygotować się do planowanego zabiegu

Jakie są rodzaje znieczuleń?

Opis rodzajów znieczuleń:

Monitorowana opieka anestezjologiczna (MOA) to forma nadzoru anestezjologa nad chorym w czasie krótkich i najczęściej bezbolesnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych. Odpowiedni nadzór nad pacjentem zapewnia bezpieczeństwo chorego podczas przeprowadzania procedur. Odbywa się ona w warunkach bloku operacyjnego lub w miejscach poza salą operacyjną. Polega na obserwowaniu stanu pacjenta przez lekarza anestezjologa w czasie przeprowadzania małoinwazyjnych procedur zabiegowych. Przed rozpoczęciem zabiegu u pacjenta będzie podłączony monitor czynności życiowych. Podłączony zostanie tlen do oddychania za pomocą maski twarzowej lub wąsów. Na czas operacji konieczne będzie wprowadzenie kaniuli typu wenflon do żyły. Będą kontrolowane: poziom świadomości, oddychanie, natlenienie oraz ciśnienie tętnicze i częstość pracy serca. Po zakończonym zabiegu powrócicie Państwo na oddziały macierzyste.

Sedacja polega na wywołaniu u pacjenta stanu głębokiego uspokojenia, połączonego z płytkim snem. W czasie sedacji pacjent nie odczuwa strachu, jego ruchy są spowolniałe. Bardzo wolno  albo całkowicie nie reaguje na bodźce zewnętrzne. Chory staje się spokojny i zobojętniały. Stan ten jest konieczny do przeprowadzenia krótkotrwałych, nieprzyjemnych zabiegów, które nie są związane ze zbyt dużym nasileniem bólu. Korzystną stroną sedacji jest również to, że pacjent nie pamięta po zabiegu nieprzyjemnych momentów związanych z zabiegiem.

Odbywa się ona w warunkach bloku operacyjnego lub w miejscach poza salą operacyjną. Przed rozpoczęciem zabiegu będzie podłączony monitor czynności życiowych. Podłączony zostanie tlen do oddychania przy pomocy maski twarzowej lub wąsów. Na czas operacji konieczne będzie założenie kaniuli typu wenflon do żyły. Będą kontrolowane u Pana/Pani: poziom świadomości, oddychanie, natlenienie oraz ciśnienie tętnicze i częstość pracy serca.

Często sedacja jest dodatkowym składnikiem towarzyszącym zasadniczemu znieczuleniu, np. znieczuleniu podpajęczynówkowemu, lub prowadzona jest przed znieczuleniem ogólnym.

Uzyskanie sedacji polega na dożylnym, domięśniowym, doodbytniczym lub doustnym podaniu leków wywołujących stan uspokojenia. Jeżeli są podawane dodatkowo leki przeciwbólowe – mówi się o analgosedacji.

Do zabiegów wykonywanych z zastosowaniem sedacji (analgosedacji) należą między innymi: badania endoskopowe: gastroskopia, bronchoskopia, rektoskopia, cystoskopia, zakładanie cewników i wkłuć centralnych oraz przeprowadzanie badań w rezonansie magnetycznym (NMR), tomografii komputerowej (CT), badań naczyniowych z użyciem kontrastu – badania serca, aorty, naczyń nerkowych, szyjnych, mózgowych. Przeprowadzanie badań inwazyjnych i badań diagnostycznych u dzieci.

Znieczulenie krótkotrwałe dożylne polega na podaniu dożylnym leków, które wywołują głęboki sen, niepamięć oraz uśmierzają ból. W czasie znieczulenia krótkotrwałego dożylnego pacjent oddycha samodzielnie. Podłączony zastanie tlen do oddychania przy pomocy maski twarzowej lub wąsów. Po pojedynczej dawce środka znieczulającego pacjent śpi około 5-10 minut, a dawkę środka można powtarzać. Znieczulenie krótkotrwałe dożylne wykonuje się dla umożliwienia wykonania procedur chirurgicznych nietrwających zwykle dłużej niż kilka do kilkunastu minut. Do zabiegów wykonywanych w znieczuleniu krótkotrwałym dożylnym należą między innymi: nacięcie ropnia, nastawienie złamania, wyłyżeczkowanie jamy macicy.

Odbywa się ono w warunkach bloku operacyjnego lub w miejscach poza sala operacyjną. Przed rozpoczęciem zabiegu będzie podłączony monitor czynności życiowych. Na czas operacji konieczne będzie założenie kaniuli typu wenflon do żyły. Będą kontrolowane u Pana/Pani: poziom świadomości, oddychanie, natlenienie oraz ciśnienie tętnicze i częstość pracy serca.

Znieczulenie ogólne (tzw. narkoza) polega na podaniu dożylnym lub/i wziewnym leków, które powodują zniesienie świadomości, wywołują niepamięć, uśmierzają ból oraz zwiotczają mięśnie. Zwykle wiąże się z koniecznością intubacji i koniecznością prowadzenia oddechu zastępczego przy pomocy respiratora (urządzenie umożliwiające wymianę mieszaniny oddechowej w płucach). Znieczulenie ogólne umożliwia przeprowadzenie zabiegów operacyjnych w każdej okolicy ciała. Odbywa się ono  warunkach bloku operacyjnego. Przed rozpoczęciem zabiegu będzie podłączony monitor czynności życiowych. Na czas operacji konieczne będzie wprowadzenie kaniuli typu wenflon do żyły. Będą monitorowane u Pana/Pani parametry życiowe: oddech, czynność układu sercowo-naczyniowego czy wydalniczego (czynność nerek), czasami czynność mózgu.

Intubacja jest to umieszczenie plastikowej rurki, zwanej rurką intubacyjną, w tchawicy pacjenta. Rurka wprowadzana jest najczęściej przez usta za pomocą laryngoskopu. Czasami potrzebna jest intubacja przez nos, na przykład do zabiegów w obrębie jamy ustnej. Alternatywą intubacji w wielu rodzajach zabiegów może być użycie maski krtaniowej. Maska krtaniowa (LMA) składa się z plastikowej rurki zakończonej eliptycznym mankietem uszczelniającym, który otacza nagłośnię. Zabiegi te wykonywane są przez specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii bądź lekarza w trakcie specjalizacji pod kontrolą lekarza specjalisty.

Intubacja zapewnia:

• zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, a tym samym możliwość dostarczania pacjentowi mieszaniny gazów anestetycznych i tlenu podczas znieczulenia ogólnego w czasie operacji,
• prowadzenie oddechu zastępczego przy pomocy respiratora,
• ochronę dróg oddechowych przed aspiracją treści pokarmowej (zachłyśnięcie),
• drogę usuwania wydzielin z dróg oddechowych.

 

Główne powikłania intubacji: 

W czasie laryngoskopii:

• niezamierzona intubacja przełyku,
• zachłyśnięcie treścią żołądkową,
• niezamierzona intubacja oskrzela, zwykle prawego i w konsekwencji upośledzenie wentylacji,
• uszkodzenie uzębienia, włącznie z wyłamaniem zęba/zębów.
• uszkodzenie, zranienie warg, podniebienia miękkiego, języka, języczka, nagłośni, strun głosowych,
• bradykardia związana z podrażnieniem nerwu błędnego (spadek częstości pracy serca),

a po zabiegu:

• ból gardła,
• obrzęk krtani spowodowany przebywaniem w niej rurki intubacyjnej.

Znieczulenie regionalne (przewodowe):

Znieczulenie regionalne (przewodowe) splotowe polega na podaniu określonej objętości leków miejscowo znieczulających lub ich mieszanin w sąsiedztwo nerwów tworzących splot ramienny lub lędźwiowy, mający na celu wyłączenie czucia okolicy zaopatrywanej przez dane nerwy. Położenie obu splotów nerwowych jest wielopoziomowe, więc o miejscu, do którego zostanie podany środek znieczulający, zadecyduje lekarz anestezjolog, który weźmie pod uwagę zakres operacji. Miejsce nakłucia jest odpowiednio zdezynfekowane, nakłucie wykonanie jest sprzętem jednorazowym przy użyciu stymulatora nerwów lub/i aparatu usg. Podanie środka znieczulającego powoduje czasowe zniesienie czucia bólu, prawidłowego odczuwania temperatury czy możliwości poruszania kończyną górną lub dolną. Znieczulenie może utrzymywać się nawet kilka do kilkunastu godzin po zakończonej operacji. Znieczulenie umożliwia przeprowadzenie zabiegów operacyjnych w zakresie kończyny górnej: dłoni, przedramienia, ramienia, oraz kończyny dolnej: stopy, kolana czy biodra.

Znieczulenie regionalne (przewodowe) odcinkowe dożylne polega na podaniu określonej objętości środka znieczulającego dożylnie do naczyń krwionośnych kończyny operowanej. W trakcie przygotowania do podania środka znieczulającego lekarz anestezjolog umieści na ramieniu lub udzie kończyny operowanej specjalny mankiet podobny do mankietu po mierzenia ciśnienia. Następnie rękę lub kończynę dolną umieści w długim rękawie który napompowany „wyciśnie” krew z kończyny operowanej. Mankiet na ramieniu zostanie napompowany i będzie tak utrzymywany aż do czasu zakończenia operacji. W następnej kolejności lekarz anestezjolog zaaplikuje środek znieczulający dzięki założonemu wcześniej wkłuciu obwodowemu. Podanie środka znieczulającego wywoław operowanej kończynie uczucie ciepła, mrowienia, a następnie zniesie czucie bólu. Znieczulenie ustępuje po wypuszczeniu powietrza z mankietu zaciśniętego na ramieniu.

Znieczulenie odcinkowe dożylne stosowane jest do niewielkich i krótkotrwałych zabiegów w obrębie dłoni, przedramienia, rzadziej kończyny dolnej.

 

Znieczulenie regionalne, centralne (podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe lub CSE czyli łączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe ):

Jest to podaż leków miejscowo znieczulających lub ich mieszanin w okolicę struktur nerwowych wychodzących bezpośrednio z rdzenia kręgowego. Znieczulenie to powoduje czasowe zniesienie czucia bólu, odczuwania temperatury czy możliwości poruszania kończynami dolnymi. Zwykle jest stosowane w zabiegach dotyczących dolnej części brzucha lub kończyn dolnych. Specjalną odmianą znieczulenia centralnego jest znieczulenie z wprowadzeniem cewnika w miejscu wykonania wkłucia, w celu umożliwienia uzupełniania dawek leków znieczulających miejscowo lub prowadzenia wlewu ciągłego. Zwykle jest stosowane w celu leczenia bólu po rozległych zabiegach operacyjnych. Znieczulenie wykonuje się po odpowiednim zdezynfekowaniu miejsca wkłucia, sprzętem jednorazowego użytku.

 

Znieczulenie podpajęczynówkowe:

Pacjent, u którego wykonywane jest znieczulenie, może przyjąć pozycję siedzącą pochyloną do przodu, tzw. „koci grzbiet”, lub leżącą na boku. Znieczulenie polega na podaniu niewielkiej objętości środka znieczulającego (tzw. anestetyku lokalnego) do przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Lek podaje się za pomocą igły umieszczonej w ściśle określonym miejscu w dole pleców. Znieczulenie umożliwia przeprowadzenie niektórych zabiegów operacyjnych w obszarze jamy brzusznej, miednicy i kończyn dolnych z zakresu ortopedii, urologii, chirurgii ogólnej, ginekologii i położnictwa.

Znieczulenie zewnątrzoponowe:

Pacjent, u którego wykonane jest znieczulenie, przyjmuje pozycję siedzącą pochyloną do przodu, tzw. „koci grzbiet” lub pozycję leżącą na boku. Znieczulenie polega na podaniu odpowiedniej objętości środka znieczulającego (tzw. Anestetyku lokalnego) do przestrzeni zewnątrzoponowej, która znajduje się na całej długości kręgosłupa. Najczęściej znieczulenie to wykonywane jest w odcinku lędźwiowym, rzadziej piersiowym, a u dzieci także w odcinku krzyżowym. Znieczulenie umożliwia przeprowadzenie niektórych zabiegów operacyjnych w obszarze jamy brzusznej, klatki piersiowej, miednicy i kończyn dolnych z zakresu ortopedii, urologii, chirurgii ogólnej, torakochirurgii, ginekologii i położnictwa. Lekarz anestezjolog może także zaproponować Pani/Panu czasowe umieszczenie w wyżej wymienionej przestrzeni cienkiego cewnika, przez który w czasie zabiegu lub po jego zakończeniu będą aplikowane leki działające przeciwbólowo, umożliwiające wczesną rehabilitację ruchową i oddechową. Cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej pozwala na lepszą kontrolę natężenie bólu pooperacyjnego.

Znieczulenie przykręgowe:

Blokada przykręgowa podobna jest w swoim wykonaniu do blokady zewnątrzoponowej. Lek znieczulenia miejscowego podawany jest tutaj do przestrzeni przykręgowej, znajdującej się z boku kręgosłupa. W rezultacie otrzymuje się znieczulenie obejmujące tylko jedną połowę ciała. W trakcie tej blokady do przestrzeni przykręgowej wprowadzany jest cewnik, który będzie służył do zwalczania bólu w trakcie operacji i w okresie pooperacyjnym. 

Znieczulenie regionalne (przewodowe) połączone podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe (CSE):

Znieczulenie dedykowane jest chorym, u których planowane są operacje w obrębie jamy brzusznej, miednicy
i kończyn dolnych, u których to chorych konieczne jest, aby znieczulenie wystąpiło szybko. Wartością tego rodzaju znieczulenia jest to, że po operacji chory zabezpieczony jest przeciwbólowo dzięki cewnikowi wprowadzonemu do przestrzeni zewnątrzoponowej, przez który podawany jest lek miejscowo znieczulający w dużo mniejszej dawce, ale działający bardziej efektywnie –i silniej, i dłużej.

Znieczulenie wykonywane jest z jednego nakłucia w okolicy pleców – tzn. wpierw wprowadzana jest igła do przestrzeni zewnątrzoponowej. Następnie przez tę igłę wprowadzana jest druga igła, cieńsza – nieco głębiej – do przestrzeni podpajęczynówkowej, przez którą podawany jest lek. Znieczulenie rozwija się bardzo szybko, taki rodzaj znieczulenia zapewnia również możliwość uśmierzenia bólu długo po zakończeniu operacji, bez narażania chorego na konieczność pozostawania w łóżku. Pacjent, u którego wykonywane jest to znieczulenie, przyjmuje pozycję siedzącą pochyloną do przodu, tzw. „koci grzbiet”. Cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej pozwala na lepszą kontrolę natężenia bólu.

Znieczulenie zbilansowane – jest to połączenie dwóch technik znieczulenia, przede wszystkim ogólnego z regionalnym, najczęściej zewnątrzoponowym ciągłym lub przykręgowym, mające na celu ograniczenie użycia leków anestezjologicznych, przy zwiększeniu ich efektywności i rozciągnięcie efektu uśmierzającego ból w okresie pooperacyjnym.

 

Opis powikłań standardowych związanych z proponowaną procedurą medyczną lub operacją:

Ryzyko związane ze znieczuleniem:

Obecnie znieczulenie jest względnie bezpieczne dla pacjenta. Pomimo stosowania najnowocześniejszych leków i metod znieczulania każde podanie leku oraz ingerencja w organizm człowiek niesie ze sobą większe lub mniejsze ryzyko wystąpienia niekorzystnych zdarzeń, które nie są możliwe do przewidzenia. Działanie niekorzystne związane ze znieczuleniem zwykle nie jest trwałe, mogą jednakże wystąpić zdarzenia powodujące problemy zdrowotne trwające przez dłuższy czas lub wręcz nieodwracalne.

Ryzyko wystąpienia zdarzeń niekorzystnych zależy od:

• ogólnego stanu zdrowia pacjenta – jego stanu fizycznego;
• współistnienia innych chorób;
• współistnienia otyłości, palenia tytoniu, nadużywania alkoholu czy innych substancji;
• złożoności zabiegu operacyjnego, jego czasu trwania oraz tego, czy zabieg jest planowy czy też konieczne było jego wykonanie natychmiastowo.

Najczęściej występujące zdarzenia niekorzystne:

• nudności lub wymioty (5,5%);
• ból głowy (3,55%);
• bolesność, zaczerwienienie lub zasinienie miejsca wprowadzania kaniuli do żyły;
• ból gardła oraz uczucie suchości w jamie ustnej (1,4%);
• niewyraźne bądź podwójne widzenie oraz zawroty głowy;
• problem z oddaniem moczu.

Rzadkie powikłania:

• bóle mięśniowe;
• uczucie osłabienia;
• niegroźne odczyny alergiczne pod postacią wsypki lub zaczerwienienia;
• przejściowe zaburzenia funkcji nerwów.

Bardzo rzadkie powikłania:

• powrót świadomości w trakcie znieczulenia ogólnego (0,1-0,5% wszystkich znieczuleń ogólnych);
• uszkodzenie zębów lub protez bądź wszczepów dentystycznych (0,1%);
• uszkodzenie strun głosowych i narządu mowy mogące wywołać chrypkę lub bezgłos;
• poważne odczyny alergiczne włącznie z napadem astmy;
• zaburzenia krążenia krwi w kończynach dolnych (0,6%);
• napady drgawkowe;
• zapalenie płuc, dotyczy głównie osób palących papierosy;
• trwałe uszkodzenie nerwów związane z wykonanymi iniekcjami lub spowodowane ułożeniem wymaganym do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego (0,001%);
• ogólne pogorszenie stanu zdrowia.

Bardzo rzadkie powikłania mogące zakończyć się śmiercią:

• ciężkie odczyny alergiczne lub wstrząs anafilaktyczny;
• niemożność wprowadzenie rurki do tchawicy umożliwiającej oddychanie;
• wystąpienie bardzo wysokiej temperatury ciała (hipertermia złośliwa);
• wystąpienie zawału serca;
• przedostanie się zawartości żołądka do płuc;
• wystąpienie udaru mózgu;
• wystąpienie zakrzepów krwi w płucach;
• uszkodzenie mózgu.

Zdarzenia niekorzystne związane ze znieczuleniem regionalnym:

• uszkodzenie nerwu, zaburzenia czucia lub porażenie na skutek infekcji, krwawienia lub innych powodów;
• uszkodzenie korzeni nerwowych;
• uszkodzenie struktur znajdujących się w pobliżu miejsca wykonywania znieczulenia;
• popunkcyjny ból głowy – zwykle przejściowy, mogący jednak być bardzo silnym bólem trwającym kilka dni;
• ból w miejscu wprowadzenia igły, zwykle związany z niewielkim uszkodzeniem tkanek

w miejscu wkłucia igły;

• problemy z oddawaniem moczu, czasami mogące wymagać założenia cewnika do pęcherza moczowego;
• nudności, wymioty;
• zakażenie lub krwiak przestrzeni podpajęczynówkowej/zewnątrzoponowej;
• obniżenie ciśnienia tętniczego wymagające podaży leków;
• zaburzenia rytmu serca;
• reakcja toksyczna po podaniu środka znieczulającego;
• uszkodzenie nerwu pod wpływem ucisku mankietu w znieczuleniu odcinkowym dożylnym;
• niezamierzone podanie środka znieczulającego do naczynia.

Opis zwiększonego ryzyka powikłań w związku ze stanem zdrowia pacjenta

Zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań w trakcie znieczulenia związane jest z wiekiem chorego, paleniem tytoniu oraz chorobami współistniejącymi, składającymi się na stan ogólny. Do chorób tych należy zaliczyć m. in.: otyłość, choroby płuc (przewlekłe zapalenie oskrzeli i astmę), cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, choroby nerek i serca.
W przypadku prawidłowego leczenie powyższych zaburzeń ryzyko jest mniejsze.

Czynności zmniejszające ryzyko wystąpienia powikłań w trakcie znieczulenia:

• poprawa stanu ogólnego przed zabiegiem operacyjnym polegająca na, w miarę możliwości, zwiększeniu wydolności układu krążenia i oddechowego oraz zmniejszeniu masy ciała w przypadku osób z nadwagą;
• zaprzestaniu palenia tytoniu na co najmniej 6 tygodni przed planowanym zabiegiem operacyjnym;
• konieczność poinformowania lekarza prowadzącego, jak i lekarza anestezjologa o przyjmowanych lekach zapisywanych na receptę oraz preparatach dostępnych na wolnym rynku, a przyjmowanych przez pacjenta.
• ograniczenie lub zaniechanie spożywania alkoholu;
• poinformowanie lekarza chirurga o przyjmowanych lekach wpływających na krzepnięcie krwi w celu ewentualnej modyfikacji leczenie przeciwkrzepliwego w okresie okołooperacyjnym;
• niespożywanie posiłków, napojów, cukierków w określonym przez personel medyczny czasie przed wyznaczonym zabiegiem operacyjnym.

Opracowano na podstawie: Waldemar Machała - Wykłady z anestezjologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.