ZAŚWIADCZENIE 

Pani ______________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
            Imię i nazwisko pacjentki                                Pesel

Nie stwierdzam przeciwwskazań do udziału w zajęciach fizycznych dla kobiet w ciąży w Uniwersyteckiej Szkole Rodzenia w Białymstoku.
Ćwiczenia przygotowujące do porodu są dla pacjentki zalecane.

_______________                 _____________________
 	  Data                                      Podpis i pieczątka lekarza prowadzącego ciążę